مشخصات کودکنام و نام خانوادگی(الزامی) تاریخ تولد(الزامی) محل تولد(الزامی) فرزند چندم خانواده(الزامی) کدملی(الزامی) گروه سنی(الزامی) شیفت(الزامی) تلفن محل سکونت کدپستی آدرس محل سکونت(الزامی)سرپرستان کودک(الزامی) پدر و مادر پدر مادر آیا قیمی غیر از پدر و مادر دارد؟ خیر بلی نام قیم نسبت قیم تحصیلات قیم شغل قیم سن قیم شماره همراه قیم آدرس محل کار قیمتلفن محل کار قیم آدرس ضروری(غیر از پدر و مادر)تلفن ضروری (غیر از پدر و مادر) آیا غیر از والدین هم کسی مسئولیت تحویل و ترخیص کودک را برعهده دارند؟ خیر بلی نام و نام خانوادگی نماینده نسبت نماینده با کودک شماره همراه نماینده آدرس محل سکونت نمایندهتلفن محل سکونت نماینده مشخصات خواهران و برادراننامتاریخ تولدتحصیلاتمحل تحصیل/فارغ التحصیلی Add Removeسابقه مصرف دارویی خاص سابقه ابتلا به بیماری خاص سابقه حساسیت دارویی و غذایی سابقه آسیب دیدگی شدید یا عمل جراحی آیا کودک شما رفتار نا بهنجاری که موجب نگرانی شده باشد دارد؟ آیا کودک شما از چیز خاصی ترس دارد؟ متقاضی استفاده از سرویس مدرسه هستید؟ بلی خیر تاییدیه(الزامی) صحت کلیه اطلاعات فوق را تائید مینمایم.
